jueves, 8 de febrero de 2007

Medicina Legal. Tanatología Forense. I parte

LA TANATOLOGÍA FORENSE

Es la parte de la medicina legal que estudia los fenómenos de la muerte y las modificaciones del cadáver, desde el momento del deceso hasta la reducción esquelética de este, procurando además, establecer la fecha, la causa y los medios empleados para ocasionar la muerte, para fines judiciales.
La importancia de este rama de la medicina se basa en que la muerte constituye antes que todo, la cesación de la existencia de la persona natural, originando así diversas situaciones jurídicas, como por ejemplo, la generación y extinción de las obligaciones, el traspaso de la propiedad y el cambio del estado civil, entre otras.

LA VIDA

Es el proceso que preserva la integridad física del cuerpo. La circulación, la respiración y el sistema nervioso hacen posible que funcione en el organismo el ciclo del oxigeno y este a su vez es el que hace posible la preservación de la vida.

LA MUERTE

Es la cesación de la vida. Es un proceso que no consiste en la pérdida total y repentina de la vida, sino que es un acontecimiento lento y progresivo; se inicia en los centros vitales (nerviosos y cardíacos) y se propaga después al resto de los órganos y tejidos. Cuando cesa la función de los entes vitales se habla de muerte funcional y cuando el fenómeno se propaga al resto de los diferentes órganos y tejidos se habla de muerte tisular.

DIVERSAS FORMAS DE MUERTE

· Muerte Real: es la que tiene lugar cuando la circulación, la respiración y el sistema nervioso dejan de funcionar de manera definitiva.
· Muerte Relativa: es aquella caracterizada por la paralización total y duradera de las funciones superiores, siendo posible en esta fase, la reviviscencia con maniobras terapéuticas extraordinarias.
· Muerte Intermedia: además de la suspensión de las funciones vitales, se extinguen progresivamente las actividades biológicas en los diversos órganos y tejidos, sin que ya sea posible despertar la vida en el organismo entero.
· Muerte Absoluta: se concibe que la desaparición de toda actividad biológica es definitiva y total.
· Muerte Aparente: se presenta cuando junto a la suspensión respiratoria existe una intensa disminución de los movimientos cardíacos que aparecen imperceptibles clínicamente, e incluso pueden detenerse momentáneamente; todo ello acompañado de una inmovilidad absoluta. Es común en los casos de electrocución, coma alcohólico, intoxicación oxicarbonada, síncopes anestésicos, entre otros.
· Muerte Violenta: Se debe a la acción de un agente externo al individuo, generalmente obedece a un mecanismo traumático o fuerza extraña que irrumpe violentamente el organismo.
· Muerte Natural: es aquella que aparece como resultado final de un agente morboso o patógeno, en el que no hay participación de fuerzas extrañas al organismo.
· Muerte Súbita: es aquella que se manifiesta de modo brusco e inesperado en un individuo con aparente buen estado de salud.
· Muerte Repentina: es aquella que sobreviene en forma brusca en un individuo que padece una enfermedad aguda o crónica conocida, cuyo desenlace fatal era de esperar.
· Muerte por Inhibición: sobreviene ante un estímulo periférico relativamente simple y por lo común inocuo.
· Muerte por Inanición: ocurre como consecuencia de la privación de alimentos. Su importancia médico – legal reside principalmente en el estudio de niños y ancianos maltratados y en los protagonistas de huelgas de hambre
· Muerte por Anafilaxia: es una severa forma sistemática de hipersensibilidad inmediata, clásicamente se habla se una inyección sensibilizante y de una inyección desencadenante de muerte.
· Muerte Cerebral: es cuando se da el cese irreversible de la función cerebral y esta se origina por la ausencia de la respiración espontánea, la ausencia de circulación, ausencia de los reflejos profundos, entre otras.

DIAGNOSTICO DE LA MUERTE

Existen dos grandes grupos de signos:

Signos negativos de vida: Están constituidos por la suspensión de la funciones vitales, lo cual se verifica mediante pruebas ad hoc, cuando la exploración del pulso y la auscultación del corazón se muestren negativas. Entre tales pruebas se encuentra la denominada cardiopuntura. Esta consiste en hundir en el corazón, atrasando el cuarto espacio intercostal izquierdo y el mismo borde del esternón, la aguja que sirve para inyecciones intracardíacas. Si el corazón esta en actividad, como los latidos son transmitidos a la aguja, la sangre se vierte por esta.
También existe la prueba de icard y arteriotomia. La primera se propone descostar la persistencia de la circulación por introducción por vía intravenosa de una solución de fluorescencia, que colorea, a la media hora después, las conjuntivas en amarilla o verde esmeralda. La arteriotomia de la radial o de la temporal, se practican para comprobar la vacuidad arterial tras la muerte.
Signos positivos de la muerte:
1. El enfriamiento cadavérico: aparece a las 24 horas, admitiéndose que la vida es imposible cuando la temperatura corporal desciende a los 18 grados
2. La deshidratación: es evidente por la formación de una placa apergaminada, desecada y dura, de coloración amarilla morena, en un punto donde 6 horas antes, la epidermis fue levantada por enérgica fricción.
3. La desecación de la piel: esta se origina poco tiempo después de la muerte, a unas flictena gaseosa al aproximar una llama a la cara externa de los brazos a los pulpejos de los dedos.

SIGNOS ABIOTICOS

Son también llamados fenómenos cadavéricos y son las transformaciones que se presentan en un cadáver por influencia del medio ambiente que lo rodea.

Clasificación de los signos abióticos.

1. Signos abióticos inmediatos
1.1. Signos dependientes del sistema nervioso. Consisten en la inmovilidad, flacidez y blandura de los músculos, con pérdida de lo reflejos y parálisis de los esfínteres. De comprobación práctica la ausencia de los reflejos oculares, con dilatación pupilar.
1.2. Signos dependientes del aparato circulatorio. En la práctica se procede a comprobar la ausencia de los latidos cardíacos durante 5 minutos sobre cada uno de los 4 focos de auscultación precordiales. La auscultación cardiaca negativa durante 20 minutos es indicio de muerte (Signo de Bouchut). La ausencia de halo inflamatorio en quemadura: para ello se aplica un baja lengua u otro objeto calentado en una llama y se aplica en un costado del tórax o en la planta de los pies. Si el individuo esta muerto, no se formará halo inflamatorio alrededor de la quemadura (Signo de Lancisi). Signo de icard o de la fluoresceína: consiste en la inyección endovenosa de 5 gramos o 50 CC de agua destilada, que es la sustancia más colorante que se conoce. Si existe circulación, la piel y las mucosas se tornarán amarillas y los ojos verdes como esmeraldas. Ausencia del pulso sistólico en la corriente sanguínea: puede comprobarse mediante la sección de una vena del pliegue del codo. Si hay vida, la sangre fluirá a presión.
1.3. Signos respiratorios. Ausencia del soplo nasal: Este signo puede comprobarse por la ausencia del empañamiento de un espejo o superficie brillante, cuando la persona esta muerta (Signo de Winslow). Signo de neumatoscopia o del hidrógeno sulfurado: consiste en determinar la presencia de hidrógeno sulfurado formado por la putrefacción incipiente y el cual sale por los orificios respiratorios. Se utiliza el acetato de plomo, que es incoloro, y con el hidrógeno sulfurado se transforma en sulfuro de plomo, que es negro.
2. Signos abióticos intermedios o consecutivos.
2.1. Livideces Cadavéricas. También denominadas livor mortis. Son las machas rojo vinosas en la superficie de la piel debidas a la acumulación de la sangre en las partes declives. En las vísceras, constituyen las hipostasis viscerales. Hay que tener en cuenta que las livideces respetan las partes de la piel sometidas a presión. Cronología: alrededor de las 3 horas de la muerte, obedecen a los cambios de posición del cadáver en las primeras doce horas; mientras en las segundas doce horas pueden formarse nuevas livideces con cambio de posición, pero las formadas no desaparecerían. Morfología: pueden darse las livideces en placas, por reunión de manchas, y las livideces punteadas, en forma de puntos, como las que aparecen en las piernas de los ahorcados. Coloración: alcanzan su máximo entre las primeras 12 y 15 horas del inicio y normalmente varían del rojo claro al azul oscuro. Diagnóstico diferencial: las livideces se tratan de sangre acumulada por gravedad dentro de los vasos, por lo tanto al seccionar, fluye de los capilares. La equimosis se trata de sangre extravasada y adherida a un trauma tisular, por esta razón no se desprende. Importancia Médico Legal: 1) Diagnóstico de la muerte; 2) Tanatocronodiagnóstico y 3) Cambios de posición del cadáver.
2.2. Rigidez Cadavérica. También llamada rigor mortis, es el estado de endurecimiento, retracción y tiesura de los músculos posmortem. Se debe a la degradación irreversible del adenosíntrifosfato, que se convierte en el cadáver en adenosíndifosfato y adenosínmonofosfato. Se manifiesta primero en los músculos pequeños. Afecta tanto a la musculatura estriada como a la lisa, ya sea superficial o profunda. Da lugar al estado de envaramiento del cadáver, con discreta flexión de los miembros, por predominio de los músculos flexores. En la musculatura lisa origina la piel de gallina por retracción de los músculos piloerectores; y la rigidez del útero y la vejiga. Cronología: empieza a las 3 horas de la muerte. Empieza en los músculos maseteros, orbicular de los párpados y otros músculos de la cara. Progresa al cuello, tórax, miembros superiores y finalmente el abdomen y los miembros inferiores. Suele ser completa en las primeras 12 y 15 horas, después de lo cual desaparece en el mismo orden de aparición. Su desaparición completa coincide con el comienzo de la putrefacción del cadáver. Importancia Médico Legal: 1) Diagnóstico de la muerte y 2) Tanatocronodiagnóstico.
2.3. Espasmo Cadavérico. Es la persistencia en el cadáver de la actitud o postura que tenía el cuerpo en el momento de la muerte. Es un fenómeno poco frecuente y también es conocido como el fenómeno de Puppe. Se observa en muerte por trauma o afección del sistema nervioso central o del aparto circulatorio que sorprende al individuo en plena actividad muscular. Se le considera una rigidez de descerebración y persiste hasta la aparición de la putrefacción. Puede ser localizada en un segmento corporal o generalizada a todo el cuerpo. Se diferencia de la rigidez, en que no va precedida de una fase de relajación como ésta, sino que es inmediata a la muerte. Importancia Médico Legal: Diagnóstico de la muerte.
2.4. Enfriamiento Cadavérico. Al extinguirse la vida, la producción de calor en el cuerpo se detiene y su temperatura desciende hasta equilibrarse con la del medio ambiente. Esto suele ocurrir entre 15 y 20 horas por término medio. Primero aparece en las partes expuestas como la cara, manos y pies; luego en el pecho y el dorso; después en el vientre, cuello y axilas y finalmente en las vísceras abdominales. Es útil para calcular el tiempo de muerte. Para esto se utiliza la fórmula de Bouchout, según la cual la pérdida de temperatura es a razón de 0.8 a 1 ºC por hora, durante las primeras 12 horas, y a razón de 0.3 a 0.5 ºC por hora en las segundas 12 horas. Importancia Médico Legal: 1) Diagnóstico de la muerte y 2) Tanatocronodiagnóstico.
3. Signos Abióticos Tardíos. Se clasifican en:
3.1. Destructores: es la evolución normal del cadáver y culmina con su destrucción, de dividen en Autólisis: es el conjunto de procesos fermentativos anaeróbicos que ocurren en el interior de la célula por acción de las propias enzimas celulares, sin intervención bacteriana. Es el más veloz de los procesos transformativos cadavéricos, siendo sucedido por la putrefacción, razón esta por la cual a menudo los fenómenos autolíticos y putrefactivos se superponen en su evolución. La putrefacción Cadavérica: Es la descomposición de las materias orgánicas del cadáver por acción de las bacterias. Después de la muerte, la ausencia de los agentes de protección del cuerpo permiten que las bacterias de la putrefacción invadan todo el organismo a través de los vasos sanguíneos, usando a las proteínas y carbohidratos de la sangre como medio de cultivo. En el feto y en el recién nacido empieza por las fosas nasales y los ojos, en donde las moscas suelen depositar los huevos. En el niño y en el adulto suelen empezar en el abdomen, por lo general, en la fosa ilíaca derecha, bajo la forma de una mancha verdosa. En cambio, en el ahogado, en más precoz y notable en la cara y en la región preesternal. Comprende cuatro períodos sucesivos, el periodo cromático (es de horas y esta representado por una mancha verdosa abdominal, seguida de la visualización de la red venosa y la coloración entre verde, rojiza y negruzca en el resto del cuerpo); el periodo enfisematoso (es de días y es el resultado de los gérmenes anaerobios productores de gas. Se forman vesículas oscuras en la piel, se hincha el abdomen, la cara y el escroto y hay protrusión de los ojos, lengua y recto. La epidermis se desprende de las palmas y plantas, las uñas y los pelos se caen. Si se trata de una mujer embarazada, puede ocurrir la expulsión posmortem del feto); el periodo colicuativo (es de meses y consiste en la licuefacción de los tejidos blandos) y el periodo de reducción esquelética (es de años, se calcula que se alcanza en un cadáver sepultado dentro de una bóveda de cemento a los 5 años, pero en un cadáver inhumado en tierra o abandonados al aire libre puede tardar entre 5 y 20 años para que este ocurra). La antropofagia Cadavérica: es la destrucción del cadáver por acción de los animales
3.2. Conservadores. Estos se dividen en momificación: consiste en la desecación del cadáver por evaporación de agua de sus tejidos. Ocurre cuando hay un medio seco, calor y aire circulante que facilitan la deshidratación del cuerpo. Las características son enorme pérdida de peso, piel retraída, oscura, adosada al esqueleto y de gran consistencia, conservación de las formas exteriores y, duración del cuerpo momificado. Aparece después de 6 meses a 1 año de la muerte, se inicia en las partes expuestas, como manos, cara y pies, y luego se extiende al resto del cuerpo, incluyendo las vísceras. La adipocira: es la transformación jabonosa de la grasa subcutánea del cadáver. Ocurre cuando el cadáver tiene grasa y se encuentra en un medio húmedo con obstáculo de acceso del aire. Tiene un color céreo, un olor rancio, flota en el agua y se disuelve en alcohol y éter. Se inicia en la mejillas y los glúteos, aparece de 3 a 6 meses de la muerte y se completa en un año o año y medio. La corificación: es la transformación de la piel del cadáver en un tejito que se asemeja al cuero recién curtido. Consiste en la coaguloación irreversible de la piel de cadáveres inhumados en cajas metálicas herméticamente cerradas. El cadáver se caracteriza por tener un olor a éteres compuestos orgánicos, desecación de todos los tejidos, depósito de trasudación en el fondo del féretro y conservación morfológica macro y microscópica. Aparece al final del primer año y comienzo del segundo de muerte.