jueves, 8 de febrero de 2007

Medicina Legal. Traumatología Médico Legal

Lesionología o Traumatología Medico – Legal

Etimología: Deriva de dos raíces griegas: Trauma = Herida y Logos = Tratado.

Es la rama de la medicina forense que se encarga del estudio de las acciones u omisiones que impliquen violencias y de su resultado al ser ejercidas sobre el individuo, resultando un daño a la vida del cuerpo o la salud. Vibert dice que traumatología forense es la ciencia que estudia, la acción de los agentes exteriores (físicos y químicos) sobre la organización animal.


Lesión

Es toda alteración anatómica o funcional, ocasionada por un agente, externo sobre el cuerpo humano. Es valido también definir una lesión como el resultado de una violencia que ejercida sobre un individuo sin ánimo de matar, va a condicionar un daño a la vida el cuerpo o la salud.


Clasificación de las Lesiones

1. Etiología

1.1 Lesiones por agentes físicos
1.2 Lesiones por agentes mecánicos
1.3 Lesiones por agentes químicos
1.4 Lesiones por agentes biológicos

2. Contusiones
2.1 Heridas por arma blanca
2.2 Heridas por arma de fuego
2.3 Quemaduras
2.4 Electrocución
2.5 T.C.E (traumatismo cráneo encefálico)

3. Elemento Objetivo

3.1 Lesiones gravísimas
3.2 Lesiones menos graves (mediana gravedad)
3.3 Lesiones Leves
3.4 Lesiones Levísimas

4. Elemento Subjetivo

4.1 Lesiones Intencionales
4.2 Lesiones Preterintencionales
4.3 Lesiones Culposas

5. Supralegales

5.1 Lesiones en los deportes
5.2 Lesiones en el tratamiento medico-quirúrgico

Contusiones

Es una lesión traumática producida en los tejidos del cuerpo humano por acción de la violencia ejercida por un agente externo denominado cuerpo contundente.

Mecanismos de Acción

El cuerpo contundente puede estar provisto de fuerza viva que ejerce una presión sobre el cuerpo humano, como por ejemplo, una piedra lanzada sobre una persona. En otras ocasiones, es cuando el cuerpo humano es el que esta provisto de fuerza viva y golpea o choca contra un cuerpo que no esta provisto de fuerza viva; tal es el caso que se produce cuando una persona que se desplaza en un vehículo es victima de un traumatismo en accidente de transito por colisión, o cuando una persona se precipita de altura, etc. En estos dos últimos casos se ve claramente que la resistencia del cuerpo humano es vencida por el choque con el cuerpo contundente, que viene a estar representado por el pavimento o suelo

Etiología

El agente etiológico de las contusiones es muy variado. Los principales son:

· El Puño de la mano de una persona que golpea a otro
· Una piedra
· Un tubo
· Las Uñas
· Los dientes que producen los mordiscos
· Objeto sólidos, duros, romo que pueda ser imaginable y desprovisto de superficies cortantes y puntas.

Clasificación de las Contusiones

Existan diversas clasificaciones de las contusiones entre las más importantes podemos señalar las siguientes:


· Primera Clasificación:

Excoriaciones

Contusiones con Derrames
2.1 Con Derrame linfático
2.2 Con derrame sanguíneo

Contusiones profundas sin herida cutánea

Herida contusa

· Segunda Clasificación:

Contusiones simples
1.1 Excoriaciones
1.2 Contusiones con derrame
1.2.1Con Derrame linfático
1.2.2 Con derrame sanguíneo
1.3 Contusión profunda sin herida cutánea
1.4 Herida contusa

Contusiones complejas
2.1 Arrancamiento.
2.2 Aplastamiento.
2.3 Mordedura.
2.4 Caída.
2.5 Precipitación.

Excoriaciones

Es la lesión producida en la piel, que se caracteriza por la pérdida traumática de las capas superficiales de la misma, especialmente la capa cornea y la epidermis, dejando al descubierto la dermis. Como resultado del daño producido se produce una secreción serosa o serosanguinolenta, que al secarse produce una costra, que al desprenderse, casi nunca deja secuela. Este proceso dura de 3 a 5 días.

Importancia Medico-Legal

Existen regiones anatómicas medico legales que son de importantísima consideración que se deben tener presente. Así, si las excoriaciones se encuentran en el cuello se puede inferir que el agresor trataba de ocasionar una asfixia mecánica por estrangulación; si se encuentran alrededor de los orificios respiratorios trataba de sofocar a la victima; si se encuentran en los miembros inferiores se debe pensar en lesiones producidas por arrollamiento.

Otro elemento importante a tener en consideración es la forma de las excoriaciones, ya que la forma de las mismas nos puede orientar donde puede haber estado el agresor, por ejemplo, cuando están localizadas en el cuello.

Las excoriaciones producidas por las uñas reciben el nombre de estigmas ungueales o rasguños. Otros agentes etiológicos de las excoriaciones son: clavos, alambres, alfileres, vegetales, animales y vehículos.

Debe aclarar el médico legista si las excoriaciones fueron producidas en vida o son post-mortem. En este último caso la misma está seca, amarillenta y de aspecto apergaminado.

Contusiones con Derrame

· Derrame sanguíneo: Superficial, visible exteriormente, coloración especial.
· Derrame linfático: Subcutáneo, no visible exteriormente, contiene sangre a menudo.
Equimosis

Es la extravasación de la sangre de los vasos sanguíneos producida por la ruptura de los mismos, con el subsiguiente derrame de la sangre que infiltra los tejidos. En otros términos es la consecuencia de la solución de continuidad de los vasos sanguíneos que producen hemorragia e infiltra el espesor de los tejidos siguiendo las leyes de la gravedad.

Localización

Casi siempre aparece en el sitio donde ha sido aplicado el traumatismo, pero hay que tener presente que debido a la consistencia del tejido, puede aparecer o hacerse visible en otra zona más distante, por ejemplo un traumatismo en el muslo puede expresarse a través de una equímosis en la rodilla. Un traumatismo en la región frontal puede dar lugar a la aparición de equimosis en los parpados. El agente etiológico puede ser reproducido por la forma de la equimosis, siendo así que un palo, un rolo u otro objeto similar, como una peinilla reproduce la forma, dando el aspecto de la contusión en banda, debiendo medirse la forma rectangular del instrumento.

Coloración

El Color varia encontrándose de color negro, rojo, azul, verde, amarillo, hasta desaparecer, de acuerdo a la data de producción. Se debe a la transformación de la hemoglobina en hemosiderina, hematoidina y hematina.
La data es la siguiente:
· Color rojo: primer y segundo día
· Color negro: hasta el tercer día
· Color azul: de cuatro a seis días
· Color amarillo: de trece a veinticinco días



Petequias

Es una equimosis de pequeña dimensión, forma puntiforme, en otros términos podemos describirlos como pequeños derrames vasculares cutáneos del tamaño de una cabeza de alfiler. Inicialmente son de color rojo, violáceo o negruzco y cambian después hacia el verde, el amarillo y el marrón a consecuencia de los sucesivos cambios químicos de la sangre.

Equimomas

Es una equimosis de extensión amplia.

Hematomas

Es la colección de sangre extravesada en una cavidad por el desprendimiento o separación de los tejidos debido al trauma extenso de los mismo. Otras veces la sangre infiltra una cavidad pre-existente, por lo que se le conoce también, con el nombre de tumor de sangre.

Bolsas Sanguíneas

Es un hematoma de grandes dimensiones, que se evidencia por hacer profusión en la superficie de la piel. En estos casos se observa que la parte mas externa se coagula formando como un rodete mas consistente que rodea a la parte interna que permanece mas blanda.

Contusiones con derrame seroso

Se producen por la ruptura predominante o exclusiva de los vasos linfáticos, lo cual es frecuente ver en los casos cuando el desprendimiento de la piel se ha producido, debido al mecanismo tangencial del agente vulnerante. Estas contusiones se manifiestan por una prominencia de la zona, debido al edema de la región anatómica afectada. Tarde varios días en desaparecer, dependiendo su curación total de la magnitud de la misma. En la cara y mejillas con frecuencia se ve y no debemos confundirla con las prominencias óseas y por consiguiente con una fractura.

Mecanismo de Acción
· Acción tangencial del agente.
· Presión cutánea con deslizamiento.
· Despegamiento de la piel.


Localización
· Áreas de piel deslizable sobre fascia resistente (muslo, región lumbar).


Lesiones
· Contusión superficial, insensible.
· Colección serohemática (1 a 12 días).
· Subcutánea, no visible desde afuera.
· Líquido incoagulable, no reabsorvible.

Contusiones Profundas

Son las contusiones que se producen en las vísceras, huesos y articulaciones como consecuencia de traumatismos violentos sobre el cuerpo humano. En oportunidades no es evidente en la piel el efecto traumático, sin embargo, las vísceras han sido severamente afectadas que conducen a efectos letales. Los órganos internos presentan ruptura, desgarros y hasta desprendimiento. A veces las lesiones no se producen en el mismo sitio del traumatismo sino en la zona anatómica opuesta, denominándose a éstas, lesiones por contragolpe.

La frecuencia con que resultan afectadas unas víscera depende de la cavidad donde este alojada, y de los medios anatómicos de su ejeción de la misma.

Los órganos que más frecuentemente se afectan son:

· El Hígado
· El brazo
· Los riñones
· Cerebro
· Pulmones
· Corazón
· Aorta
· Vejiga

Heridas Contusas

Es la solución de continuidad en la piel producida por un cuerpo contundente, de cualquier naturaleza. Los agentes más frecuentes son:

· Los puños de la mano
· Dientes
· Palos
· Bastones
· Piedras
· Tubos
· Rolos
· Cachiporras
· Manoplas

En nuestro país se distinguen cuatro tipos de lesiones de acuerdo con los accidentes de transito:

1. Lesiones de impacto o choque
2. Lesiones de proyección
3. Lesiones de arrastre
4. Lesiones de compresión o aplastamiento




Tipos de Heridas Contusas

a) Por Impacto: lesiones de un miembro o un segmento corporal resultantes del choque con un objeto fijo

b) De proyección: lesiones de un miembro o de un segmento corporal resultante de un efecto o de inercia al cuerpo salir expulsado de un móvil, o también lesiones que se producen cuando un agente externo choca con el cuerpo produciendo la proyección.

c) De Arrastre: lesiones de un segmento corporal causadas por el remolque del cuerpo hecho por un móvil.

d) Por compresión o aplastamiento: Lesiones de un miembro o un segmento corporal resultantes de la compresión que sobre dos superficies opuestas de su periferia ejercen dos fuerzas. En cuanto a los agentes de aplastamiento podemos mencionar: los Vehículos pesados (locomotoras), paredes, camiones, árboles, etc.

Complicaciones
Quemaduras
Fracturas
Perforación de cavidades: Cráneo, tórax o abdomen. (Penetrante)
Lesión de órganos o estructuras adyacentes: vísceras, tendones, músculos, nervios articulaciones.
Sección de vasos sanguíneos: Arterias o venas.
Contaminadas o infectadas.
Asociadas a trastornos de la coagulación sanguínea.
Deformaciones

En cuanto a las complicaciones a nivel craneal pueden ir desde una conmoción cerebral leve hasta el coma, pasando por una gran diversidad de incapacidades según la lesión producida en la masa encefálica.

Contusiones Complejas o especiales

1. Decapitación

La decapitación es la remoción de la cabeza de un organismo viviente. Típicamente se refiere al acto intencional, por ejemplo: en forma de asesinato o ejecución; puede ser acompañado por ejemplo, con un hacha, espada o cuchillo, o mediante una guillotina. La decapitación accidental puede ser resultado de una explosión, un accidente industrial o automovilístico u otra lesión violenta.

2. Arrancamiento

Se emplea este término para significar la perdida total o parcial de una región anatómica del cuerpo humano.

3. Descuartizamiento o desmembramiento

Es la sección o desprendimiento del cuerpo en fragmentos o cuartos. Más apropiación es la palabra desmembramiento.

4. Caída

La caída es el desplome que se produce en el mismo plano de sustentación del sujeto.

Mecanismo:
· Factor altura.
· Factor celeridad.

Lesiones:
· Hundimiento de bóveda craneana.
· Hemorragias meníngeas y cerebrales.
· Cutáneas: excoriaciones, equimosis, heridas contusas.
· Extremidades: fracturas en ancianos.

Causa de la muerte:
1. Lesiones cráneo-encefálicas (inmediata).
2. Complicaciones infecciosas (tardía).

5. Precipitación

La Precipitación es el desplome que se produce sobre una superficie muy por debajo del plano de sustentación del sujeto.

Mecanismo:
1. Fuerza de gravedad.
2. Fuerzas propulsivas.
3. Impacto.

Etiología:
Accidental (muy común).
Suicida.
Homicida (rara).

Lesiones:
Cutáneas.
Ø Leves o ausentes

Esqueléticas.
Ø Estallido de cráneo.
Ø Luxación y fracturas cervicales.
Ø Hundimiento de fémur en pelvis.
Ø Fractura de pierna y brazos.
Ø Fracturas de costillas.

1. Viscerales.
Ø Ruptura de hígado, bazo, encéfalo.
Ø Pulmones, riñones (a veces).
Ø Estallido de estómago y vejiga.

Pronóstico: Fatal con frecuencia.

Causa de muerte:
Hemorragia interna (por ruptura visceral).
Hemorragia cerebral y meníngea.
Lesiones medulares y bulbares (shock traumático).

Problemas médico legales:
Precipitación post mortem.
Accidente de trabajo (descartar patología u alcoholismo).

6. Contusiones por Mordeduras

A) Mordeduras humanas: son una de las mordeduras más frecuentes, el mayor problema de las victimas que presentan mordeduras humanas es la infección de tejido blando, puesto que la saliva humana contiene hasta 1011 bacterias/ml y la placa dentaria tiene un numero mayor de bacterias. La infección de herida por mordedura humana mas grave y frecuente se desarrolla cuando hubo penetración de la capsula articular. Estos suceden habitualmente cuando un puño cerrado golpea los dientes de la persona agredida.

Son lesiones producidas por los dientes.

Mecanismo:
· Presión.
· Tracción.

Localización:
· Agresivas: cara, orejas.
· Defensivas: manos del agresor.

Lesiones: Dos líneas curvas equimóticas mirándose por su concavidad sin heridas de la epidermis en muchos casos.

Importancia médico legal: Identificación del agresor.
B) Mordeduras por animales:

Lesiones:
· Picaduras.
· Heridas contusas.
· Heridas por aplastamiento.

Variedades:
· Perro: Las heridas por mordeduras de perros son también muy frecuentes. El principal problema clínico se refiere a la lesión de tejidos blandos. Los perros grandes pueden generar una fuerza tremenda con sus músculos de masticación y producen heridas devastadoras en tejidos blandos, la infección en el tejido blando después de la mordedura de perro no estan frecuente como después de mordeduras de gatos.

Ø Placas contusas con desprendimiento.
Ø Arcada más estrecha, dos incisivos más.
Ø Impresión de canino inferior entre la de primer y tercer incisivos inferiores.
Ø Erosiones y zarpazos en la vecindad.

· Gato: Las mordeduras de gatos al igual que la de los seres humanos, tienden a estar muy contaminadas. Las heridas de gatos casi siempre dejan punciones muy pequeñas y profundas que pueden penetrar al hueso.

Serpiente: la mordedura de serpiente es un problema raro aunque a menudo desafiante, Las mordeduras de serpientes venenosas son una emergencia médica y pueden ser mortales si no se tratan con rapidez. Debido al tamaño del cuerpo, los niños tienen el mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves; sin embargo, el antídoto correcto puede salvar la vida de la víctima. Lo que se debe hacer de inmediato es llevar a la víctima al servicio de emergencia, ya que en la mayoría de los casos cuando las mordeduras de serpiente se tratan en forma apropiada, se evitan consecuencias graves.

Las mordeduras de serpiente pueden causar daños severos al tejido local y a menudo requieren atención médica complementaria.

· Tiburón: la posibilidad de ser mordido por un tiburón es muy rara, sin embargo estas heridas suelen suceder en áreas costeras. Se debe considerar que estas heridas son propensas al tétanos